Ф.И.О. гражданина, осуществляющего уход | Адрес места жительства | Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность | Дата принятия решения о выплате (отказе в выплате) ежемесячного денежного вознаграждения | Дата выдачи (направления) решения | Подпись гражданина при выдаче решения |