Приложение к Постановлению от 13.02.2013 г № 55 Порядок
___________________________________________________________________________
(наименование ГКУ-УСЗН)
Заявление
о предоставлении ежемесячной социальной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Начальнику ГКУ-УСЗН
по
___________________________________________________________________________
(городской округ, муниципальный район)
от _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
(год рождения заявителя)
документ, дата
удостоверяющий серия __________ номер ______________ выдачи ______________
личность
кем выдан ____________________________________________
______________________________________________________
Адрес ___________________________ ___________________________
регистрации: ___________________________ ___________________________
(по месту жительства) (по месту пребывания)
N тел.:
N пенсионного страхового
свидетельства ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер и дата выдачи документа, подтверждающего
право на получение мер социальной поддержки)
Прошу предоставлять мне ежемесячную социальную выплату на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг как ветерану труда Амурской области
по адресу _________________________________________________________________
Состав семьи ____ чел.
Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем:
| Степень
родства
с заявителем |
Фамилия, имя, отчество |
Дата
рождения |
Льготный статус
(при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о жилом помещении
| 1. Вид жилищного фонда
(государственный, муниципальный,
частный) |
|
| 2. Реквизиты документов,
подтверждающих правовые основания
владения и пользования жилым
помещением |
|
| 3. Общая площадь жилого помещения |
|
| 4. Жилая площадь _________ |
5. Количество комнат _______________ |
| 6. Этаж __ общее кол-во этажей ___ |
7. Лифт (да/нет) |
| 8. Жилищные условия
(благоустроенное, частично
благоустроенное, неблагоустроенное) |
9. Отопление (централизованное,
автономное, печное) |
| 10. Горячее водоснабжение (да/нет) |
11. Холодное водоснабжение (да/нет) |
| 12. Газоснабжение (да/нет) |
13. Наличие электроплиты (да/нет) |
| 14. Мусоропровод (да/нет) |
15. Наличие печного отопления
(да/нет) |
| 16. Канализация (да/нет) |
|
Доходы за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения:
| N |
Вид дохода |
Месяц получения |
Размер дохода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Настоящим подтверждаю, что я не имею иных, кроме указанных, доходов, в том
числе от трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, доходов
по акциям и (или) от участия в управлении собственностью организации,
социальных выплат, пособий, установленных органами местного самоуправления,
организациями.
Дополнительная информация _________________________________________________
В случае изменения обстоятельств, влияющих на размер и условия
предоставления ЕСВ, обязуюсь не позднее 10 дней со дня наступления данных
обстоятельств представить в ГКУ-УСЗН документы о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера ЕСВ, а также утрату права на ее получение
(изменение места жительства, условий проживания, состава семьи, категории,
дающей право на льготы, и т.п.).
Уведомлен о необходимости ежегодного обновления сведений о доходах,
документов об отсутствии трудовой деятельности.
Прошу выплачивать мне ежемесячную социальную выплату через:
почтовое отделение N ______________________________________________________
банк ______________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер
лицевого счета)
___________________________________________________________________________
Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом
ГКУ-УСЗН в трехдневный срок.
К заявлению 1.
прилагаю _______________________________________________________________
следующие 2.
документы: _______________________________________________________________
3.
_______________________________________________________________
4.
_______________________________________________________________
Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении
персональных данных.
Дата подачи Подпись
заявления _________ ______________
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Регистрационный номер заявления __________ Дата приема заявления __________
Подпись специалиста _________________
___________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления ___________
Подпись специалиста _________________