Приложение к Постановлению от 09.08.2013 г № 511
СОГЛАСОВАНО:
Начальник отдела ГЗ и ПБ администрации МО Белогорского
района ______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
УТВЕРЖДАЮ:
Глава муниципального образования Белогорского района
_____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"__" _____________ 20__ г.
М.П.
"__" _____________ 20__ г.
М.П.
АКТ
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в
результате ___________________ в ___________________
(наименование ЧС, дата)
____________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта ______________________________________________________
Собственник объекта
___________________________________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ________________________
___________________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _______
___________________________________________________________________________
(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
Сумма нанесенного ущерба _________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
_____________ __________________
(Должность) (Ф.И.О.) (Подпись) (Дата)
Члены комиссии:
_____________ __________________
(Должность) (Ф.И.О.) (Подпись) (Дата)
_____________ __________________
(Должность) (Ф.И.О.) (Подпись) (Дата)
_____________ __________________
(Должность) (Ф.И.О.) (Подпись) (Дата)
Собственник
объекта, поврежденного (разрушенного) в результате ЧС
____________________ __________________
(Ф.И.О.) (Подпись) (Дата)