Приложение к Постановлению от 09.01.2014 г № 5
Главе администрации Свободненского района Романову Ю.П. ________________________________________ от ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, ________________________________________ документ, удостоверяющий личность (серия, номер, ________________________________________ кем и когда выдан), адрес места фактического ________________________________________ проживания гражданина, выразившего желание стать ________________________________________ опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ┌─┐ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> _____________________ └─┘________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) ┌─┐ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. "__" _____________ 20__ г. ___________ ______________________ (подпись) (фамилия и инициалы)