Приложение к Постановлению от 16.05.2014 г № 860
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата заполнения: Учреждение: Льготная Планируемая дата
категория: поступления
в Учреждение:
┌───────────────┐ ┌─────────────┐ ┌───────────────────┐ | |
ЗАЯВИТЕЛЬ
Фамилия: Адрес регистрации по месту
жительства:
┌─────────────────────────────────┐
Имя: │ │
┌─────────────────────────────────────┐ └─────────────────────────────────┘
│ │ Улица:
└─────────────────────────────────────┘
Отчество: | | Дом:Корпус:Квартира/комната: |
┌────┐ ┌──────┐ ┌─────────────────┐
Паспортные данные (серия, номер) │ │ │ │ │ │
┌─────────────────────────────────────┐ └────┘ └──────┘ └─────────────────┘
│ │ Почтовый индекс:
├─────────────────────────────────────┤ | |
Адрес электронной почты (при наличии): Контактный телефон:
┌─────────────────────────────────────┐ | |
Место работы (статус) родителей (законных представителей):
РЕБЕНОК
Фамилия: Улица:
┌────────────────────────────────┐ | |
Имя: Дом: Корпус: Квартира/комната:
┌────────────────────────────────┐ ┌───────┐ ┌───────┐ | |
Отчество: Номер и серия свидетельства о рождении
┌────────────────────────────────┐ | |
| Рег. N выписки/дата |
Номер очереди в Учреждение на момент подачи заявления |
N приказа о зачислении/дата |
Возрастная группа |
Дата поступления в Учреждение |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
Примечания:
Заявление заполняется заявителем печатными буквами по образцу.
Графы с обозначением заполняются специалистом управления образования.
Графы с обозначением <**> заполняются руководителем ДОУ.
| Согласен(на)наобработкуперсональныхданных,представленныхв
настоящемзаявлении. |
Заявитель (Подписью заверяю, что представленная мной информация верна и
точна)
/________________/_________________________________
Подпись Ф.И.О.
Специалист
Подписью заверяю, что мной принято данное заявление
/________________/_________________________________
Подпись Ф.И.О.