Приложение к Постановлению от 04.08.2017 г № 19/262-6
Экземпляр N ______
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВЫБОРЫ ДЕПУТАТА ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО СОБРАНИЯ
АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ СЕДЬМОГО СОЗЫВА
по ______________________________________________ N ____
(наименование одномандатного избирательного
округа)
_______________________________
(дата проведения выборов)
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N ____
____________________________________________________________
(адрес помещения для голосования избирательного участка:
субъект Российской Федерации, район, город, район
в городе, поселок, село, улица, дом)
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________ СТРАНИЦА N __
_______________________________________ КНИГА N ___
(субъект Российской Федерации, общая
часть адреса места жительства)
| N п/п |
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО |
ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) |
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА |
СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА |
ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВЫБОРАХ ДЕПУТАТА ЗС АО |
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ |
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ
ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫМИ КОМИССИЯМИ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ИСКЛЮЧЕННЫХ
ИЗ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) ______________________________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ______________________________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______________________________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО ______________________________________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ
УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______________________________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ
УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ______________________________________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ______________________________________
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ ______________________________________
--------------------------------
Для избирателей, зарегистрированных по месту пребывания в порядке,
предусмотренном частью 3 статьи 11 Закона Амурской области "О выборах
депутатов Законодательного Собрания Амурской области", - место пребывания.
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _________ СТРАНИЦА N ____
__________________________________
(субъект Российской Федерации,
общая часть адреса места
жительства)
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ЕГО ПОДПИСАНИЯ
С УЧЕТОМ ЧИСЛА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК НА ОСНОВАНИИ ЛИЧНЫХ
ПИСЬМЕННЫХ ЗАЯВЛЕНИЙ ПО МЕСТУ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ _______________________
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _____________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _____________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Дата
М.П.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _____________ _____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _____________ _____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Дата
М.П.
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ
ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫМИ КОМИССИЯМИ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ИСКЛЮЧЕННЫХ
ИЗ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) ______________________________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ______________________________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______________________________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО ______________________________________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ
УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______________________________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ
УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ______________________________________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ______________________________________
КНИГА N ___ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N ______ ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ
ПО АКТУ ______.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _____________ _____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _____________ _____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
--------------------------------
Данные строки не предусматриваются и подписи председателя и
секретаря территориальной избирательной комиссии не ставятся, если список
избирателей составляется участковой комиссией.
Данная надпись не предусматривается и подпись не ставится, если
список избирателей составляется в день голосования (на избирательном
участке, образованном на вокзале, в аэропорту и тому подобных местах).
Запись вносится в случае, если список избирателей включал книгу
(книги), содержащую сведения об избирателях, представленных командиром
воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка
избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленных командирами
воинских частей.