Приложение к Постановлению от 04.08.2017 г № 19/262-6
Экземпляр N _________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВЫБОРЫ ДЕПУТАТА ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО СОБРАНИЯ
АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ СЕДЬМОГО СОЗЫВА
по _______________________________________________ N ___
(наименование одномандатного избирательного
округа)
________________________________________________
_____________________________
(дата проведения выборов)
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N __________
____________________________________________________________
(адрес помещения для голосования избирательного участка:
субъект Российской Федерации, район, город, район
в городе, поселок, село, улица, дом)
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ____ СТРАНИЦА N __________
_______________________________________ КНИГА N _________
(субъект Российской Федерации, общая
часть адреса места жительства)
--------------------------------
Указываются наименования выборов, день голосования на которых
совмещается с днем голосования на дополнительных выборах депутата
Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва.
| N п/п |
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО |
ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) |
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА |
СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА |
ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ |
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ БЮЛЛЕТЕНИ |
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ |
|
|
|
|
|
ДЕПУТАТА ЗС АО |
__________ |
__________ |
__________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗС АО
___________ _________ _________ _________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ
ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫМИ КОМИССИЯМИ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ИСКЛЮЧЕННЫХ
ИЗ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) ___________ _________ _________ _________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ___________ _________ _________ _________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ
ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ ___________ _________ _________ _________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО ___________ _________ _________ _________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ ___________ _________ _________ _________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ
НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ___________ _________ _________ _________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ___________ _________ _________ _________
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ,
ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ _________________________________________________
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _________ СТРАНИЦА N ____
__________________________________
(субъект Российской Федерации,
общая часть адреса места
жительства)
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ЗС АО
___________ _________ _________ _________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ЕГО ПОДПИСАНИЯ
С УЧЕТОМ ЧИСЛА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК НА ОСНОВАНИИ ЛИЧНЫХ
ПИСЬМЕННЫХ ЗАЯВЛЕНИЙ ПО МЕСТУ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ ________ _______ ________ _______
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _____________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _____________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Дата
М.П.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _____________ _____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _____________ _____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Дата
М.П.
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ЗС АО
___________ _________ _________ _________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ
ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ
___________ _____________ _____________ _____________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ___________ _____________ _____________ _____________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ ___________ _____________ _____________ _____________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО ___________ _____________ _____________ _____________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ
УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ ___________ _____________ _____________ _____________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ
УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ___________ _____________ _____________ _____________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ___________ _____________ _____________ _____________
КНИГА N ___ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N ______ ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ
ПО АКТУ ______.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _____________ _____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _____________ _____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
--------------------------------
Данные строки не предусматриваются и подписи председателя и
секретаря территориальной избирательной комиссии не ставятся, если список
избирателей составляется участковой комиссией.
Для избирателей, зарегистрированных по месту пребывания в порядке,
предусмотренном частью 3 статьи 11 Закона Амурской области "О выборах
депутатов Законодательного Собрания Амурской области", - место пребывания.
Указываются наименования выборов, день голосования на которых
совмещается с днем голосования на дополнительных выборах депутата
Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва, номер
(наименование) избирательного округа.
Данная надпись не предусматривается и подпись не ставится, если
список избирателей составляется в день голосования (на избирательном
участке, образованном на вокзале, в аэропорту и других местах временного
пребывания).
Запись вносится в случае, если список избирателей включал книгу
(книги), содержащую сведения об избирателях, представленных командиром
воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка
избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленных командирами
воинских частей.