Приложение к Постановлению от 23.12.2005 г № 702 Порядок
_____________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
на оказание мер социальной поддержки с 1 апреля 2006 года
1. Ф.И.О. ________________________________________________________
2. Адрес места
жительства ____________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства)
| Наименование документа,
удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
3. Прошу предоставлять меры социальной поддержки по категории:
__________________________________________________________________
(наименование льготной категории)
В форме ЕДВ В натуральной форме
Перечислять установленную мне ЕДВ
на счет N
________________________
| через
почтовое
отделение
|
открытый в
| |
________________________
(наименование и N
________________________
учреждения (филиала)
________________________
Сберегательного
________________________
банка РФ)
| |
4. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение
ежемесячной денежной выплаты.
| Данные, указанные в заявлении,
соответствуют документу,
удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
|
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
|
|
Дата приема
заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
__________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|