Постановление Губернатора Амурской области от 20.04.2004 № 200
О Правилах обязательного медицинского страхования населения Амурской области
Губернатор Амурской области ПОСТАНОВЛЕНИЕ 20.04.2004 N 200 г.Благовещенск (В редакции Постановления Губернатора Амурской области от 04.02.2005 г. N 55) О Правилах обязательногомедицинского страхованиянаселения Амурской области В целях приведения нормативных документов по обязательномумедицинскому страхованию населения Амурской области в соответствие сТиповыми правилами обязательного медицинского страхования граждан,утвержденными ФОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, зарегистрированнымиМинистерством юстиции Российской Федерации 24.12.2003 N 5359постановляю: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинскогострахования населения Амурской области. 2. Считать утратившими силу постановления Главы Администрацииобласти от 19.10.94 N 904, от 06.03.95 N 109. Губернатор Амурской области Л.В. Коротков УТВЕРЖДЕНЫ постановлением губернатора Амурской области от 20.04.2004 N 200 (В редакции Постановления Губернатора Амурской областиот 04.02.2005 г. N 55) Правила обязательного медицинского страхования населения Амурской области I. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования населенияАмурской области разработаны на основании Закона Российской Федерацииот 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного СоветаРоссийской Федерации, 04.07.91, N 27, ст. 920); в соответствии сФедеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательногосоциального страхования" (Собрание законодательства РоссийскойФедерации, 19.07.99, N 29, ст. 3686), Федеральным законом от 17.07.99N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собраниезаконодательства Российской Федерации, 19.07.99, N 29, ст. 3699),Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организациистрахового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями(Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета РоссийскойФедерации, 14.10.93, N 2, ст. 56; Российская газета, 04.01.98, N 1;Собрание законодательства Российской Федерации, 22.11.99, N 47, ст. 5622; Собрание законодательства Российской Федерации,25.03.2002, N 1 2, ст. 1093; Собрание законодательства РоссийскойФедерации, 06.05.2002, N 18, ст. 1721; Собрание законодательстваРоссийской Федерации, 15.12.2003, N 18, ст. 4855; Собраниезаконодательства Российской Федерации, 26.07.2004, N 30, ст. 3085),другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения всистеме обязательного медицинского страхования граждан. (В редакцииПостановления Губернатора Амурской области от 04.02.2005 г. N 5 5) 1.2. Населению Амурской области гарантируются предоставлениемедицинской помощи и ее оплата через систему обязательногомедицинского страхования в объеме и на условиях действующей натерритории области Территориальной программы обязательногомедицинского страхования (далее - Программа ОМС). Программа ОМС является составной частью Территориальной программыгосударственных гарантий оказания населению Амурской областибесплатной медицинской помощи, утверждаемой Амурским областным Советомнародных депутатов. Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинскойпомощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинскогострахования, перечень медицинских учреждений, работающих в системеобязательного медицинского страхования, условия и порядокпредоставления медицинской помощи в них. Отдельные категории граждан имеют право в соответствии сФедеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственнойсоциальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь потерриториальной программе государственных гарантий оказания населениюАмурской области бесплатной медицинской помощи, предусматривающуюобеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача(фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказанииамбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств,утверждаемым федеральным органом исполнительной власти,осуществляющим выработку государственной политики и нормативноеправовое регулирование в сфере здравоохранения и социальногоразвития. (Дополнен - Постановление Губернатора Амурской области от04.02.2005 г. N 55) 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,медицинское учреждение. 1.4. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательногомедицинского страхования и Амурский областной фонд обязательногомедицинского страхования. II. Взаимоотношения Амурского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Амурский областной фонд обязательного медицинскогострахования (далее - АОФОМС) осуществляет свою деятельность всоответствии с законодательством Российской Федерации и Положением обАмурском областном фонде обязательного медицинского страхования,утвержденным Решением Амурского областного Совета народных депутатовот 26.03.96 N 521 (в ред. Постановления Амурского областного Советанародных депутатов от 30.11.2001 N 8/374). 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями длянеработающих граждан области являются Администрация области в лицеФинансового департамента Администрации области и Администрация ЗАТОпос. Углегорск. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения в АОФОМС уплачиваются Финансовым департаментом Администрацииобласти и Администрацией ЗАТО пос. Углегорск за счет средств,предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах. 2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридическиелица независимо от формы собственности и организационно-правовойформы, а также физические лица, признанные плательщиками единогосоциального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах. 2.4. АОФОМС осуществляет регистрацию страхователей пообязательному медицинскому страхованию в порядке, устанавливаемомзаконодательством Российской Федерации. 2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимыхлекарственных средств страхование обеспечивает АОФОМС. (Дополнен -Постановление Губернатора Амурской области от 04.02.2005 г. N 55) III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров- Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, страховымимедицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинскоестрахование, могут выступать юридические лица, являющиесясамостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотреннымизаконодательством Российской Федерации формами собственности,обладающие необходимым для осуществления медицинского страхованияуставным (Исключено слово - Постановление Губернатора Амурскойобласти от 04.02.2005 г. N 55) капиталом, предусмотренным ЗакономРоссийской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страховогодела в Российской Федерации" (В редакции Постановления ГубернатораАмурской области от 04.02.2005 г. N 55) и осуществляющие своюдеятельность по обязательному медицинскому страхованию нанекоммерческой основе в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельностьна основании лицензии, получаемой в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации, регулирующим отношения пообязательному медицинскому страхованию. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страховании осуществляются наосновании договора обязательного медицинского страхования граждан. Формы типовых договоров обязательного медицинского страхованияработающих и неработающих граждан утверждены Постановлением СоветаМинистров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "Омерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении измененийи дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан вРСФСР". 3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения пообязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают смомента заключения гражданином трудового договора с работодателем,зарегистрированным в установленном порядке в качественалогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающимединый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах. 3.4. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. IV. Взаимоотношения Амурского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. АОФОМС финансирует страховую медицинскую организацию наосновании договора Амурского областного фонда обязательногомедицинского страхования со страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхования,проводимого страховыми медицинскими организациями, осуществляется подифференцированным подушевым нормативам, утверждаемым правлениемАОФОМС в соответствии с Порядком определения подушевых нормативовфинансирования Территориальной программы обязательного медицинскогострахования, являющимся Приложением 1 к Временному порядку финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондомобязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 посогласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 иМинфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированномуМинистерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756. АОФОМС доводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 4.2. Договор АОФОМС со страховой медицинской организациейзаключается на основе Типового договора (Приложение N 1 к настоящимПравилам) и регулирует взаимоотношения АОФОМС и страховой медицинскойорганизации. АОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:заключенных договоров обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактическойпомощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальнойпрограммы ОМС в полном объеме; заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенныхдоговоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающиминадлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственныхсредств в соответствии с Перечнем лекарственных средств. (В редакцииПостановления Губернатора Амурской области от 04.02.2005 г. N 55) 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается вАОФОМС за субвенциями в установленном порядке. При установлении объективных причин недостатка финансовых средству страховой медицинской организации на оплату предоставленнойзастрахованным медицинской помощи АОФОМС выделяет страховоймедицинской организации субвенцию. 4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющиеобязательное медицинское страхование, отвечают перед АОФОМС засоблюдение Правил обязательного медицинского страхования населенияАмурской области и обязательств по условиям договоров всемисредствами, полученными от АОФОМС, сформированными резервами,предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе от инвестирования временно свободных средстврезервов, и представляют необходимую информацию АОФОМС. Формы статистической отчетности страховых медицинских организацийпо обязательному медицинскому страхованию разрабатываются вустановленном порядке. (Исключен абзац - Постановление Губернатора Амурской областиот 04.02.2005 г. N 55) 4.5. АОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Средства перечисляются АОФОМС на застрахованных лиц, при условииуплаты страхователем единого социального налога (взноса), единогоналога на вмененный доход для определенных видов деятельности вчастях, зачисляемых в АОФОМС, а также уплаты страховых взносов наобязательное медицинское страхование неработающих граждан. Перечисление осуществляется за счет средств, поступивших впредыдущем месяце. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование АОФОМС перечисляет страховой медицинскойорганизации средства обязательного медицинского страхования подифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов втечение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинскаяорганизация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, вполном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскомустрахованию. 3а просрочку перечисления АОФОМС страховой медицинскойорганизации средств на обязательное медицинское страхование или занеполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленномпорядке дифференцированных нормативов) Амурский областной фондобязательного медицинского страхования несет ответственность передстраховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.6. Полученные от АОФОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, утвержденным Постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют наоплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов наведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе ифонда оплаты труда по нормативам, определяемым Порядком формирования ииспользования финансовых резервов и расходов на ведение деластраховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательноемедицинское страхование на территории Амурской области, утверждаемымправлением АОФОМС. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме Программы ОМС (В редакции ПостановленияГубернатора Амурской области от 04.02.2005 г. N 55) страховаямедицинская организация образует из полученных от АОФОМС средств впорядке и на условиях, установленных правлением АОФОМС, необходимыедля предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запаснойрезерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятийпо обязательному медицинскому страхованию. 4.7. Правление АОФОМС утверждает для страховых медицинскихорганизаций единые нормативы финансовых резервов в процентах кфинансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательногомедицинского страхования, и порядок их использования. 4.8. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораАОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает АОФОМС средства, предназначенные для оплатымедицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов:оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею вполном объеме обязательств перед лечебно-профилактическимиучреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактическойпомощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию,а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительныхмероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией неосуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключениянового договора АОФОМС со страховой медицинской организацией. 4.9. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнодействующему законодательству Российской Федерации. 4.10. АОФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхованиястраховыми медицинскими организациями. 4.11. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхования страховоймедицинской организацией АОФОМС вправе расторгнуть договор содновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательноемедицинское страхование, с ходатайством о применении к нейсоответствующих санкций.4.12. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между АОФОМС и страховоймедицинской организацией осуществляются на основании Типового договора(приложение к Правилам обязательного медицинского страхованиянаселения Амурской области), на основании которого страховаямедицинская организация осуществляет страхование обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам всоответствии с Перечнем лекарственных средств. 4.12.1. АОФОМС в пределах выделенных средств финансируетстраховую медицинскую организацию, осуществляющую страхованиеобеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя изчисленности лиц, имеющих право на получение государственной социальнойпомощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией,содержащейся в региональном сегменте федерального регистра лиц,имеющих право на государственную социальную помощь (далее -региональный сегмент федерального регистра). 4.12.2. Полученные от АОФОМС средства на обеспечение необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан страховаямедицинская организация использует на оплату обеспечения необходимымилекарственными средствами, на формирование запасного резерва и наоплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимымилекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средствнаправляются средства, формируемые страховой медицинской организациейдля возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными наэти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средствна оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату необходимых лекарственных средств. 4.12.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораАОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает АОФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею вполном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случаепролонгирования, возобновления либо заключения нового договора АОФОМСсо страховой медицинской организацией. В этом случае указанныесредства остаются у страховой медицинской организации в качествеавансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств,полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. (Дополнен -Постановление Губернатора Амурской области от 04.02.2005 г. N 55) V. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: - численность застрахованных; - виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); - стоимость работ и порядок расчетов; - порядок контроля качества медицинской помощи и использованиясредств обязательного медицинского страхования; - ответственность сторон и иные не противоречащиезаконодательству условия. В целях организации контроля за расходованием средств на оплатунеобходимых лекарственных средств страховая медицинская организацияпередает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих правона получение социальных услуг, содержащиеся в региональном сегментефедерального регистра. (Дополнен - Постановление Губернатора Амурскойобласти от 04.02.2005 г. N 55) 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившие средствав соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактическойпомощи на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию по согласованным тарифам,принятым в рамках Тарифного соглашения на медицинские услуги,предоставляемые по Территориальной программе обязательногомедицинского страхования. 5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и предоставляет АОФОМС и страховым медицинскиморганизациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным вустановленном порядке. 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией имедицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетовмедицинского учреждения в соответствии с Положением о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхованияАмурской области, утверждаемым АОФОМС и Департаментом здравоохраненияАдминистрации области. 5.6. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМСзастрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан приобеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчетымежду территориальными фондами обязательного медицинского страхованияпроизводятся в установленном порядке. (В редакции ПостановленияГубернатора Амурской области от 04.02.2005 г. N 55) 5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинскиеучреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемыхмедицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощизастрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждениемусловий договора страховая медицинская организация вправе частично илиполностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контролькачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным потерриториальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан приоказании амбулаторно-поликлинической помощи. (В редакцииПостановления Губернатора Амурской области от 04.02.2005 г. N 55) VI. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкциейпо ведению страхового медицинского полиса, утвержденной ПостановлениемПравительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, страховоймедицинский полис обязательного медицинского страхования являетсядокументом, удостоверяющим заключение договора по обязательномумедицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территорииРоссийской Федерации, а также на территориях других государств, скоторыми Российская Федерация имеет соглашения об оказании медицинскойпомощи гражданам РФ, застрахованным по обязательному медицинскомустрахованию, временно находящимся на территории данных государств. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования иинструкция по его ведению утверждаются Правительством РоссийскойФедерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинскойорганизацией в порядке, предусмотренном действующим законодательствомРоссийской Федерации. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. АОФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачизастрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисовобязательного медицинского страхования. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредоставляют страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается за подтверждением в АОФОМС,которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования иобеспечить застрахованного страховым полисом обязательногомедицинского страхования. 6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страховогомедицинского полиса, утвержденной Постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23.01.92 N 41, застрахованные неработающиеграждане при изменении постоянного места жительства должны возвратитьполученные ими ранее страховые медицинские полисы с последующимполучением других полисов по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрацияорганизации обязана получить у них выданные страховые медицинскиеполисы. 6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страховогомедицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан, утвержденногоПостановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерацииот 11.10.93 N 1018, в случае утраты страхового медицинского полисаобязательного медицинского страхования по личному заявлениюзастрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскуюорганизацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса задополнительную плату. 6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданеРоссийской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю,страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в томчисле на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба. Приложение к Правилам обязательного медицинского страхования населения Амурской области (В редакции Постановления Губернатора Амурской областиот 04.02.2005 г. N 55) Типовой договор Амурского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией Амурский областной фонд обязательного медицинского страхования влице исполнительного директора ______________________________________, (Ф.И.О.)действующего на основании Положения об областном фонде обязательногомедицинского страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", и______________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии __________________ от __________,выданной ____________________________________________________________,в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем"Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного медицинскогострахования населения Амурской области, утвержденными постановлениемгубернатора Амурской области от ____________ 200 __ г. N _______,заключили Договор о нижеследующем. I. Предмет Договора и обязанности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств длявыполнения Страховщиком обязательств по заключенным им договорамобязательного медицинского страхования граждан и/или пофинансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемымценам. (В редакции Постановления Губернатора Амурской области от04.02.2005 г. N 55) Страховщик принимает на себя обязательства использоватьполученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением иусловиями настоящего Договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования граждан в рамкахтерриториальной программы ОМС (В редакции Постановления ГубернатораАмурской области от 04.02.2005 г. N 55), включая сведения очисленности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислятьСтраховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированнымподушевым нормативам до 5 числа каждого месяца при наличии финансовыхсредств у Фонда. Средства перечисляются на застрахованных лиц при условии уплатыстрахователем единого социального налога (взноса), единого налога навмененный доход для определенных видов деятельности в частях,зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательноемедицинское страхование неработающих граждан. Перечисление осуществляется за счет средств, поступивших впредыдущем месяце. При несвоевременном или неполном внесении страхователемфинансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика к 30-му числуследующего месяца. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства подифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов втечение одного месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачиваетмедицинскую помощь застрахованных в полном объеме за счет имеющихсясредств по обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платеж перечисляется Страховщику до 15 числа месяца,предшествующего расчетному, и составляет не менее 50% от стоимостимедицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц. Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства наорганизацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами,исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственнойсоциальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии синформацией, содержащейся в региональном сегменте федеральногорегистра лиц, имеющих право на получение государственной социальнойпомощи. (Дополнен - Постановление Губернатора Амурской области от04.02.2005 г. N 55) Фонд оплачивает счета (реестры), поступившие с других территорийРоссийской Федерации на оплату медицинских услуг в объеме Базовойпрограммы ОМС, оказанных застрахованным Страховщиком гражданам, иуменьшает объем финансирования Страховщика на соответствующую сумму сдоведением копий оплаченных счетов и реестров в электронном видеежемесячно. 3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплатумедицинской помощи по договорам обязательного медицинскогострахования в рамках Территориальной программы ОМС (В редакцииПостановления Губернатора Амурской области от 04.02.2005 г. N 55)Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10дней после получения от Страховщика обоснования потребности вдополнительных средствах. При установлении Фондом объективных причин недостатка финансовыхсредств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованнымлицам, Фонд возмещает Страховщику до 100% недостающих средств. 4. Фонд ежемесячно (до 5 числа) пересматривает дифференцированныеподушевые нормативы финансирования обязательного медицинскогострахования и доводит их до сведения Страховщика. Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющихправо на обеспечение необходимыми лекарственными средствами,содержащиеся в региональном сегменте федерального регистра, ссоблюдением требований законодательства об информации, информатизациии защите информации. (Дополнен - Постановление Губернатора Амурскойобласти от 04.02.2005 г. N 55) 5. Фонд ежеквартально (до 20 числа месяца, следующего за отчетнымпериодом) направляет Страховщику для согласования акт сверкифинансирования страховой медицинской организации, который должен бытьподписан Страховщиком в течение 10 дней. При неподписании в указанныйсрок акта сверки, в дальнейшем разногласия по финансированиюСтраховщика не принимаются. 6. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги,входящие в Территориальную программу ОМС, коэффициенты индексациитарифов не позднее 3 дней после их согласования в порядке,установленном на территории области. 7.Фонд представляет Страховщику всю необходимую для осуществленияобязательного медицинского страхования информацию в течение 10 дней смомента официального обращения. 8. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию офинансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,размеры нормированного страхового запаса и его использования). 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхованиеграждан с соблюдением действующего законодательства, территориальныхПравил обязательного медицинского страхования граждан и другихутвержденных в установленном порядке нормативных документов. 10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленномпорядке тарифам и в соответствии с Тарифным соглашением медицинскиеуслуги, предусмотренные Территориальной программой обязательногомедицинского страхования. Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскуюпомощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий гражданпри оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечнялекарственных средств. (Дополнен - Постановление Губернатора Амурскойобласти от 04.02.2005 г. N 55) 11. Страховщик осуществляет контроль объема и качествамедицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии сутвержденными на территории области нормативными документами,регламентирующими порядок оценки качества медицинской помощи в системеОМС, и ежеквартально информирует Фонд о количестве и результатахпроведения экспертной оценки качества медицинской помощи. 12. Страховщик формирует и использует резервы в соответствии сПорядком формирования финансовых резервов и расходов на ведение деластраховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательноемедицинское страхование на территории Амурской области, утверждаемымПравлением АОФОМС. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средствна основании утвержденных Правлением АОФОМС нормативов: средства на оплату необходимых лекарственных средств; запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатноймедицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимымилекарственными средствами в размере ___ % от полученных средств, но неболее месячного запаса; средства на ведение дела в размере ___ % полученных средств. (Вредакции Постановления Губернатора Амурской областиот 04.02.2005 г. N 55) 13. Страховщик обеспечивает возможность Фонду осуществлятьпроверки своей деятельности, связанной с исполнением данного Договора.Плановые проверки проводятся не чаще 1 раза в год по направлениямдеятельности Страховщика. 14. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учетмедицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств,отпущенных отдельным категориям граждан при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованныхконтингентах, использовании средств обязательного медицинскогострахования, использовании средств на дополнительную бесплатнуюмедицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленномпорядке отчетным формам в согласованные сторонами сроки. (В редакцииПостановления Губернатора Амурской области от 04.02.2005 г. N 55) 15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратитьДоговор обязательного медицинского страхования граждан, а также одоговорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. 16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках приоказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамкахобязательного медицинского страхования и координировать действия по ихустранению. 17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия Договора) не определяется. 18. В случае прекращения, в том числе досрочного, ДоговораСтраховщик в течение 10 дней возвращает Фонду средства,предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средствасформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного,оставшиеся после выполнения в полном объеме обязательств передлечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставлениемедицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а такжеоставшиеся средства резерва финансирования предупредительныхмероприятий. II. Ответственность сторон 19. За каждый день просрочки предоставления Страховщикуфинансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 (Вредакции Постановления Губернатора Амурской области от 04.02.2005 г.N 55) настоящего Договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фондот уплаты требуемой суммы средств. 20. За несвоевременное предоставление Страховщику информации идокументов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 4,6, 8), Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере одного минимальногоразмера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу. 21. При установлении специалистами Фонда нарушений Страховщикомтребований Правил обязательного медицинского страхования населенияАмурской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным,Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательногомедицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф в размере одногоминимального размера оплаты труда по каждому выявленному нарушению.При повторных аналогичных нарушениях - приостанавливает финансированиедо устранения нарушений. 22. При установлении Фондом необоснованности получения субвенцииили ее нецелевого использования Страховщик уплачивает Фонду штраф,равный 1,5-кратному размеру субвенции. 23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведениедела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию,предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственныхсредств, штраф в размере двух объемов перерасходованных финансовыхсредств. 24. За несвоевременное представление Фонду информации,предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик уплачиваетФонду пеню в сумме одного минимального размера оплаты труда. 25. В случае нецелевого расходования средств обязательногомедицинского страхования Страховщик восстанавливает данную сумму ивыплачивает Фонду штраф в размере 50% необоснованно израсходованныхсредств. 26. В случае размещения средств резервов в депозитных вкладах безсогласования с Фондом, Страховщик уплачивает штраф в размереразмещенных средств. 27. За искажение отчетности и информации, предусмотреннойусловиями настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф вразмере одного минимального размера оплаты труда по каждомувыявленному нарушению. 28. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованноизрасходованные суммы из собственных средств (средств на ведение делаи своего дохода) путем перечислений с расчетного счета в течение 10дней от момента уведомления. III. Срок действия Договора и порядок его прекращения 29. Срок действия настоящего Договора с "___" _________ 200_ г.по 31.12.200 ___ г. 30. Настоящий Договор прекращается в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании Договора недействительным. 31. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условийнастоящего Договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условийнастоящего Договора. При досрочном прекращении Договора сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц допредполагаемого срока прекращения в письменном виде. IV. Прочие условия 32. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все не урегулированные сторонами споры понастоящему Договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 33. При принятии или изменении нормативных правовых актов пообязательному медицинскому страхованию, изменяющих условия настоящегоДоговора, Страховщик обязан рассмотреть и подписать дополнительноесоглашение о внесении изменений и дополнений в настоящий Договор втечение 10 дней с момента его представления Фондом. В случае неподписания Страховщиком в указанный срок соглашения,Фонд приостанавливает финансирование Страховщика. 34. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу, один из которых находится у Фонда, другой- у Страховщика. V. Юридические адреса сторонСтраховщик: _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________Фонд: _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________Страховщик ФондМ.П. _________________ М.П.____________"___" _______ 200 __ г. "__"_____ 200_г.