Постановление Правительства Амурской области от 21.07.2009 № 312
О внесении изменений в постановление Правительства области от 20.03.2009 N 94
ПРАВИТЕЛЬСТВО АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ 21.07.2009 N 312 г.БлаговещенскО внесении измененийв постановление Правительстваобласти от 20.03.2009 N 94 В соответствии с пунктом 7 Правил предоставления субсидий изфедерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации нафинансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи,оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрамиучастковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскимисестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатровучастковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейныхврачей), утвержденных постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 31 декабря 2008 г. N 1087 "О предоставлении субсидий изфедерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации нафинансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи,оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрамиучастковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскимисестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатровучастковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейныхврачей)", Правительство Амурской областипостановляет: Внести в Порядок предоставления из областного бюджетамежбюджетных трансфертов бюджету Амурского областного фондаобязательного медицинского страхования на финансовое обеспечениеоказания дополнительной медицинской помощи, оказываемойврачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми,врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрамиучастковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковыхи медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей),утвержденный постановлением Правительства области от 30 апреля 2009 г.N 171), следующие изменения: 1) пункт 6 дополнить абзацем следующего содержания: "предоставление учреждениями здравоохранения в АО ФОМСежемесячно, в срок до 15-го числа, отчетов о расходах бюджетамуниципального образования, источником финансового обеспечения которыхявляются средства АО ФОМС на финансовое обеспечение оказаниядополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтамиучастковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики(семейными врачами), медицинскими сестрами участковымиврачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых имедицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), и обисполнении условий предоставления указанных субсидий (по формесогласно приложению N 7 к настоящему Порядку)."; 2) пункт 9 дополнить абзацем следующего содержания: "АО ФОМС ежемесячно, в срок до 20 числа, представляет главномураспорядителю отчет о расходах бюджета АО ФОМС, источником финансовогообеспечения которых являются средства областного бюджета на финансовоеобеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемойврачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми,врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрамиучастковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковыхи медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), и обисполнении условий предоставления указанных субсидий (по формесогласно приложению N 8 к настоящему Порядку)."; 3) пункт 10 дополнить абзацем следующего содержания: "Главный распорядитель в срок до 25 числа представляет вМинистерство здравоохранения и социального развития РоссийскойФедерации отчет о расходах бюджета субъекта Российской Федерации,источником финансового обеспечения которых являются субсидии изфедерального бюджета на финансовое обеспечение оказания дополнительноймедицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми,врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейнымиврачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтовучастковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачейобщей практики (семейных врачей), и об исполнении условийпредоставления указанных субсидий (по форме согласно приложению N 9 кнастоящему Порядку)."; 4) дополнить приложениями NN 7 - 9 согласно приложениям NN 1 - 3соответственно к настоящему постановлению.Исполняющий обязанностигубернатора Амурской области В.О.Капканщиков Приложение N 1 к постановлению Правительства Амурской области от 21.07.2009 N 312 ОТЧЕТ о расходах бюджета муниципального образования, источником финансового обеспечения которых являются средства АО ФОМС на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), и об исполнении условий предоставления указанных субсидий (*) за ___________________ 200_ г._______________________________________________________________(наименование учреждения, организации здравоохранения)Постановление Правительства Амурской области от 20.03.2009 N 94 "Оденежных выплатах врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрамучастковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинскимсестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатровучастковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейныхврачей)".Периодичность: ежемесячно, до 15 числа.Единица измерения: тыс. рублей.(*) При составлении отчета руководствоваться приказом Министерстваздравоохранения и социального развития Российской Федерации от10.04.2009 N 171н.Раздел 1. Сводный отчет по категориям получателей денежных выплат|————————————————————————————————————————————————————|——————|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|| Наименования показателя | Код |Всего | В том числе по категориям медицинских работников: || |строки| |——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|| | | | врачи - | врачи - | врачи |медицинские|медицинские|медицинские|| | | |терапевты | педиатры | общей | сестры | сестры | сестры || | | |участковые|участковые|практики |участковые |участковые | врачей || | | | | |(семейные| врачей - | врачей - | общей || | | | | | врачи) |терапевтов | педиатров | практики || | | | | | |участковых |участковых | (семейных || | | | | | | | | врачей) ||————————————————————————————|———————————|———————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 ||————————————————————————————|———————————|———————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————||Численность медицинских |фактическая|за отчетный|0101 | | | | | | | ||работников, имеющих право |численность|период | | | | | | | | ||на денежные выплаты (чел.) | |———————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|| | |с начала |0102 | | | | | | | || | |года | | | | | | | | || |———————————|———————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|| |расчетная |за отчетный|0103 | | | | | | | || |численность|период | | | | | | | | || | |———————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|| | |с начала |0104 | | | | | | | || | |года | | | | | | | | ||————————————————————————————|———————————|———————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————||Перечислено средств |за отчетный период |0801 | | | | | | | ||из бюджета АО ФОМС |———————————————————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————||учреждениям здравоохранения |с начала года |0802 | | | | | | | ||————————————————————————————|———————————————————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————||Произведено расходов |за отчетный период |1001 | | | | | | | ||учреждениями здравоохранения|———————————————————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————||на осуществление денежных |с начала года |1002 | | | | | | | ||выплат | | | | | | | | | ||————————————————————————————|———————————————————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————||Остаток неиспользованных |за отчетный период |1101 | | | | | | | ||средств учреждениями |———————————————————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————||здравоохранения, поступивших|с начала года |1102 | | | | | | | ||из АО ФОМС | | | | | | | | | ||————————————————————————————|———————————————————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|Число учреждений здравоохранения, оказывающих дополнительнуюмедицинскую помощь на территории Амурской области, на начало отчетногопериода (единиц) _____________Раздел 2. Расходы учреждений здравоохранения на выплаты стимулирующегохарактера медицинским работникам|———————————————————————————————|———————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|| Численность медицинских | Районный | За отчетный период | С начала года || работников, имеющих право на |коэффициент| | || денежные выплаты (чел.) | | | ||———————————————|———————————————| |—————|————————————————————————————————————————————————————————|—————|———————————————————————————————————————————————————————|| Фактическая | Расчетная | |Всего| В том числе: |Всего| В том числе: || численность | численность | | | | | ||————————|——————|————————|——————| | |——————————————|——————————|——————————|————————|——————————| |——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| за | с | за | с | | | выплата |процентная| оплата | прочие |начисление| | выплата |процентная| оплата |прочие |начисление||отчетный|начала|отчетный|начала| | | за оказание | надбавка |ежегодного|выплаты | на | | за оказание | надбавка |ежегодного|выплаты| на || период | года | период | года | | |дополнительной| к | отпуска | | денежные | |дополнительной| к | отпуска | | денежные || | | | | | | медицинской |заработной| | | выплаты | | медицинской |заработной| | | выплаты || | | | | | | помощи | плате | | | (ЕСН, | | помощи | плате | | | (ЕСН, || | | | | | | | | | |страховые | | | | | |страховые || | | | | | | | | | | взносы) | | | | | | взносы) ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————||Всего по графе 6 "Врачи-терапевты участковые" ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————||В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | |1,0 | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | | |*) | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | | |*) | | | | | | | | | | | | ||————————|——————|————————|——————||——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————||Всего по графе 7 "Врачи-педиатры участковые" ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————||В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | |1,0 | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||————————|——————|————————||—————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————||Всего по графе 8 "Врачи общей практики (семейные врачи)" ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————||В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | |1,0 | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||————————|——————|————————||—————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————||Всего по графе 9 "Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых" ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————||В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | |1,0 | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||————————|——————|————————||—————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————||Всего по графе 10 "Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых" ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | |1,0 | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||————————|——————|————————||—————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————||Всего по графе 11 "Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)" ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | |1,0 | | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | |*) | | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | |*) | | | | | | | | | | | | | | ||————————|——————||———————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|*) Указывается соответствующий районный коэффициент к заработнойплате.Районный коэффициент к заработной плате работников в размере ___________ установлен ___________________________________________________________________ (наименование вида нормативного правового акта, его дата и номер)Руководительучреждения, организации здравоохранения ___________________________ _________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи)Главный бухгалтер ___________________________ _________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи)Исполнитель ___________________________ _________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи)"_______" ________________________ 200____ г. Приложение N 2 к постановлению Правительства Амурской области от 21.07.2009 N 312 ОТЧЕТ о расходах бюджета АО ФОМС, источником финансового обеспечения которых являются средства областного бюджета на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), и об исполнении условий предоставления указанных субсидий (*) за ___________________ 200_ г._______________________________________________________________(наименование организации)Постановление Правительства Амурской области от 20.03.2009 N 94 "Оденежных выплатах врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрамучастковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинскимсестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатровучастковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейныхврачей)".Периодичность: ежемесячно, до 20 числа.Единица измерения: тыс. рублей.(*) При составлении отчета руководствоваться приказом Министерстваздравоохранения и социального развития Российской Федерации от10.04.2009 N 171н.Раздел 1. Сводный отчет по категориям получателей денежных выплат|————————————————————————————————————————————————————|——————|—————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|| Наименования показателя | Код |Всего| В том числе по категориям медицинских работников: || |строки| |——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|| | | | врачи - | врачи - | врачи |медицинские|медицинские|медицинские|| | | |терапевты | педиатры | общей | сестры | сестры | сестры || | | |участковые|участковые|практики |участковые |участковые | врачей || | | | | |(семейные| врачей - | врачей - | общей || | | | | | врачи) |терапевтов | педиатров | практики || | | | | | |участковых |участковых | (семейных || | | | | | | | | врачей) ||————————————————————————————|———————————|———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 ||————————————————————————————|———————————|———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————||Численность медицинских |фактическая|за отчетный|0101 | | | | | | | ||работников, имеющих право |численность|период | | | | | | | | ||на денежные выплаты (чел.) | |———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|| | |с начала |0102 | | | | | | | || | |года | | | | | | | | || |———————————|———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|| |расчетная |за отчетный|0103 | | | | | | | || |численность|период | | | | | | | | || | |———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|| | |с начала |0104 | | | | | | | || | |года | | | | | | | | ||————————————————————————————|———————————|———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————||Перечислено средств |за отчетный период |0401 | | | | | | | ||из областного бюджета |———————————————————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————||в бюджет АО ФМС |с начала года |0402 | | | | | | | ||————————————————————————————|———————————————————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————||Остаток неиспользованных |на конец отчетного |0601 | | | | | | | ||средств, поступивших |периода | | | | | | | | ||из областного бюджета |———————————————————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————||в бюджет АО ФМС |с начала года |0602 | | | | | | | |+----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+|Поступило средств |за отчетный период |0701 | | | | | | | ||из областного бюджета +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+|в бюджет АО ФМС |с начала года |0702 | | | | | | | |+----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+|Перечислено средств |за отчетный период |0801 | | | | | | | ||из бюджета АО ФОМС +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+|учреждениям здравоохранения |с начала года |0802 | | | | | | | |+----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+|Остаток неиспользованных |за отчетный период |0901 | | | | | | | ||средств, поступивших +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+|из областного бюджета |с начала года |0902 | | | | | | | ||в бюджет АО ФМС | | | | | | | | | |+----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+|Произведено расходов |за отчетный период |1001 | | | | | | | ||учреждениями здравоохранения+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+|на осуществление денежных |с начала года |1002 | | | | | | | ||выплат | | | | | | | | | ||————————————————————————————|———————————————————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————||Остаток неиспользованных |за отчетный период |1101 | | | | | | | ||средств учреждениями +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||здравоохранения, поступивших|с начала года |1102 | | | | | | | ||из АО ФОМС | | | | | | | | | ||————————————————————————————|———————————————————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|Число учреждений здравоохранения, оказывающих дополнительнуюмедицинскую помощь на территории Амурской области, на начало отчетногопериода (единиц) _____________Раздел 2. Расходы учреждений здравоохранения на выплаты стимулирующегохарактера медицинским работникам|—————————————————————————————————|———————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|| Численность медицинских | Районный | За отчетный период | С начала года || работников, имеющих право |коэффициент| | || на денежные выплаты (чел.) | | | ||———————————————|—————————————————| |—————|————————————————————————————————————————————————————————|—————|———————————————————————————————————————————————————————|| Фактическая | Расчетная | |Всего| В том числе: |Всего| В том числе: || численность | численность | | | | | ||————————|——————|————————|————————| | |——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| за | с | за |с начала| | | выплата |процентная| оплата | прочие |начисление| | выплата |процентная| оплата |прочие |начисление||отчетный|начала|отчетный| года | | | за оказание | надбавка |ежегодного|выплаты | на | | за оказание | надбавка |ежегодного|выплаты| на || период | года | период | | | |дополнительной| к | отпуска | | денежные | |дополнительной| к | отпуска | | денежные || | | | | | | медицинской |заработной| | | выплаты | | медицинской |заработной| | | выплаты || | | | | | | помощи | плате | | | (ЕСН, | | помощи | плате | | | (ЕСН, || | | | | | | | | | |страховые | | | | | |страховые || | | | | | | | | | | взносы) | | | | | | взносы) ||————————|——————|————————|————————|———————————|—————|--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 ||--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------||Всего по графе 6 "Врачи-терапевты участковые" ||————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | |1,0 | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | | | |*) | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | | | |*) | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------||Всего по графе 7 "Врачи-педиатры участковые" ||————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | |1,0 | | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | | |*) | | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | | |*) | | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------||Всего по графе 8 "Врачи общей практики (семейные врачи)" ||————————|——————|————————|————————————————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+--------------------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | |1,0 | | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | | |*) | | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | | |*) | | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------||Всего по графе 9 "Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых" ||————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | |1,0 | | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | | |*) | | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | | |*) | | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------||Всего по графе 10 "Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых" ||————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | |1,0 | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|Всего по графе 11 "Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)" ||————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | |1,0 | | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | |*) | | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | |*) | | | | | | | | | | | | | | ||————————|——————||———————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|*) Указывается соответствующий районный коэффициент к заработной плате.Районный коэффициент к заработной плате работников в размере ___________ установлен ___________________________________________________________________ (наименование вида нормативного правового акта, его дата и номер)Руководитель АО ФОМС ___________________________ _________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи)Главный бухгалтер ___________________________ _________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи)Исполнитель ___________________________ _________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи)"_______" ________________________ 200____ г. Приложение N 3 к постановлению Правительства Амурской области от 21.07.2009 N 312 ОТЧЕТ о расходах бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), и об исполнении условий предоставления указанных субсидий (*) за ___________________ 200_ г. Форма КДФ Коды |———————————| | | |———————————|Амурская область Дата | | | | | | |———————————|Постановление Правительства Амурской области от 20.03.2009 N 94 "О | |денежных выплатах врачам-терапевтам по ФКР участковым, | |врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), | |медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, | |врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей | |практики (семейных врачей)". | | |———————————| по КЦСР | | | | | | | | |-----------| по КВР | | |-----------|Периодичность: ежемесячно, до 25 числа. по КОСГУ | | |-----------|Единица измерения: тыс. рублей. по ОКЕИ | | |———————————|(*) При составлении отчета руководствоваться приказом Министерстваздравоохранения и социального развития Российской Федерации от10.04.2009 N 171н.Раздел 1. Сводный отчет по категориям получателей денежных выплат|————————————————————————————————————————————————————|——————|—————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|| Наименования показателя | Код |Всего| В том числе по категориям медицинских работников: || |строки| |——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|| | | | врачи - | врачи - | врачи |медицинские|медицинские|медицинские|| | | |терапевты | педиатры | общей | сестры | сестры | сестры || | | |участковые|участковые|практики |участковые |участковые | врачей || | | | | |(семейные| врачей - | врачей - | общей || | | | | | врачи) |терапевтов | педиатров | практики || | | | | | |участковых |участковых | (семейных || | | | | | | | | врачей) ||————————————————————————————|———————————|———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 ||————————————————————————————|———————————|———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————||Численность медицинских |фактическая|за отчетный|0101 | | | | | | | ||работников, имеющих право на|численность|период | | | | | | | | ||денежные выплаты (чел.) | +-----------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+| | |с начала |0102 | | | | | | | || | |года | | | | | | | | || +-----------+-----------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+| |расчетная |за отчетный|0103 | | | | | | | || |численность|период | | | | | | | | || | +-----------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+| | |с начала |0104 | | | | | | | || | |года | | | | | | | | ||----------------------------+-----------+-----------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+|Остаток неиспользованных |на начало отчетного |0201 | | | | | | | ||субсидий, поступивших |периода | | | | | | | | ||из федерального бюджета в +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+|бюджет субъекта Российской |на начало отчетного |0202 | | | | | | | ||Федерации |года | | | | | | | | ||----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||Поступило субсидий |за отчетный период |0301 | | | | | | | ||из федерального бюджета в +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||бюджет субъекта Российской |с начала года |0302 | | | | | | | ||Федерации | | | | | | | | | ||----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||Перечислено средств |за отчетный период |0401 | | | | | | | ||из бюджета субъекта +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||Российской Федерации |с начала года |0402 | | | | | | | ||в бюджет АО ФОМС | | | | | | | | | ||----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||Остаток неиспользованных |на конец отчетного |0501 | | | | | | | ||субсидий, поступивших |периода | | | | | | | | ||из федерального бюджета в +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||бюджет субъекта Российской |с начала года |0502 | | | | | | | ||Федерации | | | | | | | | | ||----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||Остаток неиспользованных |на конец отчетного |0601 | | | | | | | ||средств, поступивших |периода | | | | | | | | ||из бюджета субъекта +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||Российской Федерации |с начала года |0602 | | | | | | | ||в бюджет АО ФОМС | | | | | | | | | ||----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||Поступило средств |за отчетный период |0701 | | | | | | | ||из бюджета субъекта +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||Российской Федерации |с начала года |0702 | | | | | | | ||в бюджет АО ФОМС | | | | | | | | | ||----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||Перечислено средств |за отчетный период |0801 | | | | | | | ||из бюджета АО ФОМС +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||учреждениям здравоохранения |с начала года |0802 | | | | | | | ||----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||Остаток неиспользованных |за отчетный период |0901 | | | | | | | ||средств, поступивших +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||из бюджета субъекта |с начала года |0902 | | | | | | | ||Российской Федерации | | | | | | | | | ||в бюджет АО ФОМС | | | | | | | | | ||----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||Произведено расходов |за отчетный период |1001 | | | | | | | ||учреждениями здравоохранения+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||на осуществление денежных |с начала года |1002 | | | | | | | ||выплат | | | | | | | | | ||----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||Остаток неиспользованных |за отчетный период |1101 | | | | | | | ||средств учреждениями +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------||здравоохранения, поступивших|с начала года |1102 | | | | | | | ||из АО ФОМС | | | | | | | | | ||————————————————————————————|———————————————————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|Число учреждений здравоохранения, оказывающих дополнительнуюмедицинскую помощь на территории субъекта Российской Федерации, наначало отчетного периода (единиц) _____________Раздел 2. Расходы учреждений здравоохранения на выплаты стимулирующегохарактера медицинским работникам|———————————————————————————————|———————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|| Численность медицинских | Районный | За отчетный период | С начала года || работников, имеющих право |коэффициент| | || на денежные выплаты (чел.) | | | ||———————————————|———————————————| |—————|———————————————————————————————————————————————————————|—————|———————————————————————————————————————————————————————|| Фактическая | Расчетная | |Всего| В том числе: |Всего| В том числе: || численность | численность | | | | | ||————————|——————|————————|——————| | |——————————————|——————————|——————————|———————|——————————| |——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| за | с | за | с | | | выплата |процентная| оплата |прочие |начисление| | выплата |процентная| оплата |прочие |начисление||отчетный|начала|отчетный|начала| | | за оказание | надбавка |ежегодного|выплаты| на | | за оказание | надбавка |ежегодного|выплаты| на || период | года | период | года | | |дополнительной| к | отпуска | | денежные | |дополнительной| к | отпуска | | денежные || | | | | | | медицинской |заработной| | | выплаты | | медицинской |заработной| | | выплаты || | | | | | | помощи | плате | | | (ЕСН, | | помощи | плате | | | (ЕСН, || | | | | | | | | | |страховые | | | | | |страховые || | | | | | | | | | | взносы) | | | | | | взносы) |+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|Всего по графе 6 "Врачи-терапевты участковые" ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | |1,0 | | | | | | | | | | | | ||————————|——————|————————|——————|-——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | |*) | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | | |*) | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|Всего по графе 7 "Врачи-педиатры участковые" ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------||В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | |1,0 | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|Всего по графе 8 "Врачи общей практики (семейные врачи)" ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------||В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | |1,0 | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|Всего по графе 9 "Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых" ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------||В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | |1,0 | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|Всего по графе 10 "Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых" ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | |+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------||В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | |1,0 | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+| | | |*) | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+|Всего по графе 11 "Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)" ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | | | | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------||В том числе с учетом районного коэффициента ||————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|| | |1,0 | | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | |*) | | | | | | | | | | | | | | ||--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|| | |*) | | | | | | | | | | | | | | ||————————|——————||———————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|*) Указывается соответствующий районный коэффициент к заработной плате.Районный коэффициент к заработной плате работников в размере ___________ установлен ___________________________________________________________________ (наименование вида нормативного правового акта, его дата и номер)Руководительоргана исполнительной властисубъекта Российской Федерации ___________________________ _________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи)Главный бухгалтер ___________________________ _________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи)Исполнитель ___________________________ _________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи)"_______" ________________________ 200____ г.