Постановление Правительства Амурской области от 13.02.2013 № 53
О внесении изменений в постановление Правительства Амурской области от 08.04.2010 N 169
ПРАВИТЕЛЬСТВО
АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
13.02.2013 N 53
г.Благовещенск
Утратило силу - Постановление Правительства Амурской области
от 17.11.2016 № 512
О внесении изменений в
постановление Правительства
Амурской области
от 08.04.2010 N 169
В целях уточнения порядка финансирования мероприятий по
проведению оздоровительной кампании детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации, Правительство Амурской области
постановляет:
Внести в постановление Правительства Амурской области от
08.04.2010 N 169 "Об утверждении Порядка финансирования мероприятий по
проведению оздоровительной кампании детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации" (в редакции постановления Правительства Амурской
области от 20.05.2011 N 321) следующие изменения:
1. В пункте 4 постановления слова "В.Г.Анисимову" заменить
словами "- министра здравоохранения области Н.Л.Тезикова".
2. Порядок финансирования мероприятий по проведению
оздоровительной кампании детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации, изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему
постановлению.
Губернатор Амурской области О.Н.Кожемяко
Приложение
к постановлению
Правительства
Амурской области
от 13.02.2013 N 53
ПОРЯДОК
ФИНАНСИРОВАНИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ
КАМПАНИИ ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
1. Настоящий Порядок определяет механизм организации и
обеспечения отдыха и оздоровления детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации (далее - дети, ребенок), в том числе воспитанников
специализированных учреждений для несовершеннолетних, нуждающихся в
социальной реабилитации (далее - воспитанники); устанавливает условия
и порядок оплаты стоимости питания детей в детских оздоровительных
лагерях с дневным пребыванием (далее соответственно - стоимость
питания; ДОЛ с дневным пребыванием), стоимости проезда на
междугородном транспорте организованных групп детей к местам отдыха и
обратно (далее - стоимость проезда) и стоимости путевок для детей в
организации отдыха детей и их оздоровления, включающих питание (далее
- стоимость путевок).
2. Министерство социальной защиты населения области (далее -
министерство) является уполномоченным органом по финансированию
мероприятий по проведению оздоровительной кампании детей, в том числе
по оплате стоимости питания, стоимости проезда и стоимости путевок.
3. Организация и обеспечение отдыха и оздоровления детей
осуществляются министерством в пределах средств, предусмотренных
министерству на проведение оздоровительной кампании в отношении
указанной категории лиц на очередной финансовый год.
Показателем результативности использования средств,
предусмотренных на проведение оздоровительной кампании, является доля
оздоровленных детей и воспитанников от численности детей и
воспитанников, подлежащих оздоровлению, в текущем году. Показатель
результативности использования средств должен составлять не менее 54%.
4. Министерство осуществляет распределение бюджетных средств,
предусмотренных на проведение оздоровительной кампании детей, между
государственными казенными учреждениями - управлениями социальной
защиты населения по городским округам и муниципальным районам области
(далее - УСЗН), государственными бюджетными учреждениями -
комплексными центрами социального обслуживания населения области
(далее - КЦСОН) в соответствии с заявками, полученными от них, на
оплату полной стоимости питания и полной стоимости проезда.
5. Организация отдыха и оздоровления детей осуществляется путем:
а) предоставления детям в возрасте от 7 до 15 лет (включительно)
путевок в организации отдыха и оздоровления круглосуточного действия
(далее - ДОЛ);
б) предоставления воспитанникам путевок в ДОЛ;
в) обеспечения полной оплаты стоимости питания в ДОЛ с дневным
пребыванием;
г) обеспечения полной оплаты стоимости проезда по путевкам,
предоставленным министерством.
6. КЦСОН (УСЗН) организует ведение учета детей, формирование из
них организованных групп для проезда на междугородном транспорте к
местам отдыха и обратно.
7. Оплата полной стоимости проезда и полной стоимости путевок
производится исполнителям, оказывающим соответствующие услуги, в
пределах утвержденных бюджетных ассигнований на основании
государственных контрактов (договоров) на поставку товаров, выполнение
работ, оказание услуг для государственных нужд, заключенных в
соответствии с законодательством в сфере закупок товаров, работ и
услуг для обеспечения государственных нужд.
Оплата полной стоимости питания производится путем возмещения
затрат организации, предоставляющей питание детям в ДОЛ с дневным
пребыванием (далее - организация), на основании заключенного договора
на возмещение затрат за предоставленное питание детям (далее -
договор) без проведения процедур размещения заказа.
Возмещение стоимости питания осуществляется в пределах бюджетных
ассигнований и лимитов бюджетных обязательств, доведенных в
установленном порядке министерством до КЦСОН (УСЗН).
Договор между КЦСОН (УСЗН) и организацией заключается на
основании расчета предварительной потребности в средствах, необходимых
для возмещения стоимости питания.
Договор оформляется по типовой форме, утвержденной министерством,
предусматривающей размер, сроки, цели и условия осуществления оплаты.
Возмещение затрат за предоставленное питание детям производится
путем безналичных расчетов на основании заключенного договора с
организацией, счета на оплату стоимости питания, справки о количестве
человекодней пребывания детей в ДОЛ с дневным пребыванием.
8. Размер оплаты стоимости питания определяется в соответствии со
стоимостью набора продуктов питания на одного ребенка в день,
утвержденной областной межведомственной комиссией по оздоровлению и
занятости детей и молодежи.
9. Стоимость проезда включает в себя стоимость проездных
документов, страховой взнос на обязательное личное страхование
пассажиров на транспорте, комиссионный сбор за предварительное
оформление билетов, а также расходы за пользование постельными
принадлежностями.
10. Оплата стоимости проезда производится при проезде на
следующих видах транспорта:
на железнодорожном транспорте (поезда и вагоны всех категорий, за
исключением фирменных поездов, вагонов повышенной комфортности);
на автомобильном транспорте (общего пользования).
11. Для получения путевок в ДОЛ для воспитанников руководитель
специализированного учреждения для несовершеннолетних, нуждающихся в
социальной реабилитации, в срок до 1 апреля текущего года представляет
в министерство информацию о количестве воспитанников, нуждающихся в
отдыхе и оздоровлении, по форме, установленной министерством.
12. Для получения в очередном году путевки в ДОЛ для ребенка или
оплаты полной стоимости питания ребенка в ДОЛ с дневным пребыванием
законные представители (далее - также заявители) в срок до 1 июня
текущего года представляют в КЦСОН, а в случае отсутствия его на
территории муниципального образования - в УСЗН заявление о
предоставлении путевки в ДОЛ либо об оплате полной стоимости питания в
ДОЛ с дневным пребыванием (далее - заявление) по форме согласно
приложению к настоящему Порядку.
К заявлению прилагаются следующие документы:
а) документ, удостоверяющий личность законного представителя;
б) документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(за исключением родителя);
в) свидетельство о рождении ребенка (на ребенка, достигшего
14-летнего возраста, - паспорт);
г) свидетельство о заключении брака (для заявителей, состоящих в
браке);
д) справка о гражданах, зарегистрированных в жилом помещении
совместно с ребенком (далее - справка о зарегистрированных гражданах),
в случае если данные сведения не находятся в распоряжении органа
местного самоуправления;
е) справки о размерах всех получаемых членами семьи ребенка,
нуждающегося в оздоровлении, доходов в денежной и (или) натуральной
форме, за исключением доходов, указанных в пункте 13 настоящего
Порядка, и выплат, осуществляемых УСЗН;
ж) копия трудовой книжки (в отношении совершеннолетних членов
семьи ребенка, являющихся безработными на момент обращения с
заявлением);
з) документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий
полномочия действовать от имени заявителя (в случае представления
заявления представителями заявителей).
В случае отсутствия возможности представления справки, указанной
в подпункте "д" настоящего пункта, состав семьи, в которой проживает
ребенок, нуждающийся в оздоровлении, подтверждается актом обследования
материально-бытовых условий проживания семьи (далее - акт),
составленным специалистами КЦСОН (УСЗН) в течение 10 дней со дня
поступления заявления.
Размер дохода в случаях, когда отсутствует возможность
подтвердить документально какие-либо виды доходов заявителя (членов
семьи ребенка), в том числе алименты, получаемые членами семьи на
основании соглашения об уплате алиментов между родителями, доходы от
реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, а также
доходы от иной деятельности, заявитель указывает самостоятельно в
расписке, которую прилагает к заявлению.
В случае если для получения путевки в ДОЛ для ребенка или оплаты
полной стоимости питания ребенка в ДОЛ с дневным пребыванием
необходимо представление документов и информации об ином лице, не
являющемся заявителем, заявитель дополнительно представляет документы,
подтверждающие согласие указанных лиц или их законных представителей
на обработку персональных данных указанных лиц, а также полномочие
заявителя действовать от имени указанных лиц или их законных
представителей при передаче персональных данных указанных лиц в КЦСОН
(УСЗН).
13. По собственной инициативе заявителями в дополнение к
документам, указанным в пункте 12 настоящего Порядка, в КЦСОН (УСЗН)
могут быть представлены:
справка о размере пенсии и иных выплат, осуществляемых органами
пенсионного обеспечения в отношении ребенка и членов его семьи;
справка о размере денежных средств на содержание подопечного
ребенка (в случае их получения);
справка о зарегистрированных гражданах, выданная органом местного
самоуправления по месту жительства ребенка, если данные сведения
находятся в распоряжении органа местного самоуправления;
справка о размере выплат и пособий по безработице, выданная
территориальным центром занятости населения в отношении членов семьи
ребенка, имеющих статус безработных.
14. Справки, указанные в подпунктах "д", "е" пункта 12 и пункте
13 настоящего Порядка, должны быть получены заявителями не ранее чем
за месяц до даты обращения с заявлением.
Справки, указанные в подпункте "е" пункта 12 и пункте 13
настоящего Порядка, должны содержать сведения о доходах членов семьи
ребенка за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу
подачи заявления.
Заявление и документы, указанные в пунктах 12 и 13 настоящего
Порядка, могут быть представлены в КЦСОН (УСЗН), в том числе почтовым
отправлением на бумажном носителе либо в форме электронного документа
(с последующим представлением оригиналов) через портал государственных
и муниципальных услуг.
При направлении заявления и прилагаемых к нему документов
почтовым отправлением документы, предусмотренные подпунктами "а" - "г"
пункта 12 настоящего Порядка, представляются в копиях, заверенных в
установленном законодательством порядке.
При направлении заявления и прилагаемых к нему документов в форме
электронных документов через единый портал государственных и
муниципальных услуг оригиналы прилагаемых документов представляются
заявителями в КЦСОН (УСЗН) в течение 10 календарных дней со дня
регистрации заявления, поданного в форме электронного документа, в
системе электронного межведомственного взаимодействия.
15. Специалист КЦСОН (УСЗН), в должностные обязанности которого
входит прием заявлений, снимает копии с представленных заявителем
документов, указанных в подпунктах "а" - "г", "з" пункта 12 настоящего
Порядка, заверяет подлинность данных копий, возвращает оригиналы этих
документов заявителю и приобщает указанные копии вместе с иными
документами, представленными заявителем, к заявлению.
При принятии заявления (за исключением заявлений, направленных
почтовым отправлением, а также в форме электронного документа)
специалист КЦСОН (УСЗН), принявший заявление, выдает заявителю
(представителю заявителя) отрывной талон о принятии заявления.
Заявление и прилагаемые к нему документы, указанные в пунктах 12
и 13 настоящего Порядка (в том числе в форме электронного документа),
в день их поступления в КЦСОН (УСЗН) регистрируются специалистом КЦСОН
(УСЗН) в журнале учета заявлений граждан по форме, установленной
министерством.
16. В случае если заявителем по собственной инициативе не
представлены документы, указанные в пункте 13 настоящего Порядка, или
если данные документы не соответствуют требованиям пункта 14
настоящего Порядка, КЦСОН (УСЗН) в течение 2 рабочих дней со дня
регистрации заявления запрашивает:
1) в территориальном органе Пенсионного фонда Российской
Федерации либо в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в
соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О
пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в
органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе,
органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их
семей", по месту жительства заявителя справку о размере пенсии и иных
выплат, осуществляемых указанными органами в отношении ребенка и
членов его семьи за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения с
заявлением;
2) в территориальном центре занятости населения справку о размере
выплат и пособий по безработице, осуществляемых в отношении членов
семьи ребенка, имеющих статус безработных, за 3 месяца, предшествующие
месяцу обращения с заявлением;
3) в органах местного самоуправления по месту жительства
заявителя:
сведения о размере денежных средств на содержание подопечного
ребенка, полученных заявителями за 3 месяца, предшествующие месяцу
обращения с заявлением (в случае обращения опекуна (попечителя)
ребенка);
справку о зарегистрированных гражданах, если данные сведения
находятся в распоряжении органа местного самоуправления.
Запросы, указанные в подпунктах 1 - 3 настоящего пункта,
направляются в форме электронного документа с использованием единой
системы межведомственного электронного взаимодействия, а в случае
отсутствия доступа к единой системе межведомственного электронного
взаимодействия - на бумажном носителе с соблюдением норм
законодательства Российской Федерации о защите персональных данных.
КЦСОН (УСЗН) в течение рабочего дня со дня регистрации заявления
запрашивает по каналам внутриведомственного взаимодействия сведения о
размере выплат, осуществляемых УСЗН, полученных заявителями за 3
месяца, предшествующие месяцу обращения с заявлением, и приобщает эти
сведения к заявлению.
Ответы на запросы, направленные по каналам внутриведомственного
взаимодействия, УСЗН направляет в течение 3 рабочих дней со дня
поступления соответствующего запроса.
Документы (сведения), полученные в рамках межведомственного
(внутриведомственного) взаимодействия, приобщаются КЦСОН (УСЗН) к
заявлению.
17. Состав и среднедушевой доход семьи ребенка для решения
вопроса о признании ее малоимущей определяются специалистами КЦСОН
(УСЗН) в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2003 N 44-ФЗ "О
порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода
одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и
оказания им государственной социальной помощи" и постановлением
Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 "О перечне
видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и
дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной
социальной помощи".
Для решения вопроса о признании семьи малоимущей используется
величина прожиточного минимума на душу населения в Амурской области,
установленная постановлением губернатора области на дату обращения
заявителя.
18. Заявление и документы рассматриваются КЦСОН (УСЗН):
в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявления (в случае
если заявителем представлены документы, указанные в пункте 13
настоящего Порядка, и данные документы соответствуют требованиям,
установленным пунктом 14 настоящего Порядка);
в течение 10 рабочих дней со дня поступления в КЦСОН (УСЗН)
запрашиваемых документов (сведений), указанных в пункте 16 настоящего
Порядка, при условии, что наличие данных сведений необходимо для
рассмотрения заявления данной категории заявителя.
По результатам рассмотрения заявления и документов руководитель
(заместитель руководителя) КЦСОН (УСЗН) в пределах сроков,
установленных абзацами вторым и третьим настоящего пункта, принимает
решение о включении в очередь детей для получения путевки в ДОЛ
(оплаты полной стоимости питания в ДОЛ с дневным пребыванием) (далее -
очередь) либо решение об отказе в предоставлении путевки в ДОЛ (оплате
полной стоимости питания в ДОЛ с дневным пребыванием). КЦСОН (УСЗН) в
течение 3 рабочих дней со дня принятия решения направляет в адрес
заявителя письменное уведомление о принятом решении.
Очередь формируется в КЦСОН (УСЗН) по дате и времени подачи
заявления, в случае подачи одновременно нескольких заявлений - в
алфавитном порядке по фамилиям, именам, отчествам детей.
19. Основаниями для отказа в предоставлении путевки в ДОЛ или
оплаты полной стоимости питания в ДОЛ с дневным пребыванием являются:
а) представление заявителем не всех документов, которые должны
быть представлены в соответствии с пунктом 12 настоящего Порядка;
б) представление заявителем неполных и (или) недостоверных
сведений о составе семьи ребенка, доходах членов семьи ребенка,
предусмотренных пунктом 12 настоящего Порядка;
в) превышение размера среднедушевого дохода семьи ребенка над
величиной прожиточного минимума, установленной в области на дату
обращения с заявлением;
г) нарушение требований, установленных пунктом 14 настоящего
Порядка (в отношении документов, предусмотренных пунктом 12 настоящего
Порядка).
20. Законные представители ребенка вправе отказаться от получения
путевки в ДОЛ либо от оплаты полной стоимости питания в ДОЛ с дневным
пребыванием на ребенка, письменно уведомив КЦСОН (УСЗН) не позднее 10
календарных дней до начала оздоровительной смены.
Письменный отказ законных представителей ребенка от получения
путевки в ДОЛ либо от оплаты полной стоимости питания ребенка в ДОЛ с
дневным пребыванием является основанием для исключения ребенка из
очереди.
21. КЦСОН (УСЗН) в срок до 1 апреля текущего года представляют в
министерство информацию о детях, включенных в очередь, по форме,
установленной министерством.
22. Министерство обеспечивает:
сбор и анализ информации от КЦСОН (УСЗН), специализированных
учреждений для несовершеннолетних о численности детей (в том числе
воспитанников), нуждающихся в отдыхе и оздоровлении;
в срок до 15 апреля текущего года размещение заказа на
приобретение путевок в ДОЛ.
23. Министерство по результатам размещения государственного
заказа на закупку путевок заключает государственные контракты с ДОЛ, в
течение 5 рабочих дней после получения путевок направляет их в КЦСОН
(УСЗН), специализированные учреждения для несовершеннолетних (согласно
представленным заявкам) для дальнейшего распределения их среди детей и
воспитанников.
24. КЦСОН (УСЗН) при получении путевок от министерства в течение
3 рабочих дней письменно уведомляет законных представителей о
предоставлении путевки на ребенка и о необходимости оформления
медицинской справки установленного образца для направления ребенка в
ДОЛ.
25. Распределение путевок в ДОЛ, оплата полной стоимости питания
ребенка в ДОЛ с дневным пребыванием КЦСОН (УСЗН) осуществляются в
соответствии со сформированной очередью.
26. Документы, представленные заявителем, а также документы,
полученные в результате межведомственного (внутриведомственного)
взаимодействия, решения, принятые по результатам рассмотрения
заявления, брошюруются в личное дело, хранящееся в КЦСОН (УСЗН).
27. Контроль за исполнением настоящего Порядка осуществляется
министерством.
28. Министерство ежеквартально, не позднее 5-го числа месяца,
следующего за отчетным кварталом, представляет в Министерство труда и
социальной защиты Российской Федерации отчетные данные о расходах
бюджета области, источником финансового обеспечения которых являются
субсидии, предоставляемые из федерального бюджета, по форме и в
порядке, которые установлены Министерством труда и социальной защиты
Российской Федерации.
29. Ответственность за своевременность, полноту и достоверность
представляемых в Министерство труда и социальной защиты Российской
Федерации отчетных данных, указанных в пункте 28 настоящего Порядка, а
также за целевое использование бюджетных средств, выделенных на оплату
стоимости питания, стоимости проезда и стоимости путевок, возлагается
на министерство.
Приложение
к Порядку
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки в организацию отдыха и оздоровления
круглосуточного действия, на оплату полной стоимости питания
ребенка в детском оздоровительном лагере
с дневным пребыванием
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Руководителю органа социальной защиты населения |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|по |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| (город, район) |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|от | |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя) |
|——————|—————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|проживающего | |
|по
адресу (указать | |
|контактный телефон) | |
|————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
| |
|——————————————|—————|——————|—————|——————————|———————————|——————————————|
|документ, |серия| |номер| |дата выдачи| |
|удостоверяющий|—————|———|——|—————|——————————|———————————|——————————————|
|личность |кем выдан| |
|——————————————|—————————|——————————————————————————————————————————————|
| | |
|——————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| | ЗАЯВЛЕНИЕ |
|——————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Прошу предоставить путевку моему ребенку (детям) в организацию отдыха |
|и оздоровления круглосуточного действия, оплатить полную стоимость |
|питания в детском оздоровительном лагере с дневным пребыванием |
|(нужное подчеркнуть) |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| (указать вид детского оздоровительного учреждения: санаторий, |
| загородный лагерь) |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|на период с по 20__ г. |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Сведения
о детях, нуждающихся в отдыхе и оздоровлении (фамилия, имя, |
|отчество, дата рождения) |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2. |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3. |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о семье |
|——————|——————————————————|————————|—————————————|—————————————|————————|
|Статус| Фамилия, имя, | Дата |Место работы,| Вид дохода | Размер,|
|члена | отчество |рождения| учебы | | руб. |
|семьи | | | | | |
|——————|——————————————————|————————|—————————————|—————————————|————————|
| | | | | | |
|——————|——————————————————|————————|—————————————|—————————————|————————|
| | | | | | |
|——————|——————————————————|————————|—————————————|—————————————|————————|
| | | | | | |
|——————|——————————————————|————————|—————————————|—————————————|————————|
| | | | | | |
|——————|——————————————————|————————|—————————————|—————————————|————————|
| | | | | | |
|——————|————|—————————————|————————|—————————————|—————————————|————————|
|К заявлению|1. |
|прилагаю |———————————————————————————————————————————————————————————|
|следующие |2. |
|документы |———————————————————————————————————————————————————————————|
| |3. |
| |———————————————————————————————————————————————————————————|
| |4. |
|———————————|———————————————————————————————————————————————————————————|
| |5. |
|———————————|———————————————————————————————————————————————————————————|
|Я даю согласие на обработку в установленном порядке моих персональных |
|данных |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Достоверность сведений подтверждаю |
|———————————————|—————————————|————————————|—————————————|——————————————|
|Дата | | |Подпись | |
|———————————————|—————————————|————————————|—————————————|——————————————|
____________________________________________________
Отрывной талон к заявлению
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Дата приема заявления ____ _____________ 20__ |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|Перечень документов, | |
|принятых с заявлением|—————————————————————————————————————————————————|
| | |
| |—————————————————————————————————————————————————|
| | |
| |—————————————————————————————————————————————————|
| | |
|—————————————————————|—|—————————————————————|—————————————————————————|
|Фамилия, имя, отчество |___________________ |Подпись _____________ |
|специалиста, принявшего| | |
|заявление | | |
|———————————————————————|—————————————————————|—————————————————————————|