Приложение к Постановлению от 10.07.2006 г № 363
угловой штамп руководителю
лицензиата лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии
Прошу переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
__________________________________________________________________
(серия, номер лицензии, дата предоставления)
на деятельность __________________________________________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
в связи с ________________________________________________________
(основания переоформления в соответствии со ст. 11
__________________________________________________________________
Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый
государственный реестр ___________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительная информация ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лицензиат __________________ ________________________
(подпись) М.П. (Ф.И.О.)
__________________ "___" __________________
(телефон)